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정의>
건선은 구진 및 은백색 인설을 특징으로 하는 피부 질환으로서 분포나 정도와 병의 경과가 개인에 따라 아주 다양하다.
원인은 미상으로 악화와 호전이 반복되는 만성 질환이다.


원인 및 발병기전>
역 학
전 세계적으로 발생한다. 인종 및 종족 간에 발생빈도에 차이가 있어, 대체로 백인에서 빈도가 높으며 지리적으로 위도가 높을수록 빈도가 높아진다.
미국에서는 매년 15만-26만의 신환자가 발생하며, 전체 인구 중의 빈도는 0.5%-2%를 차지한다.
동양인, 아메리카 인디안 및 아메리카 흑인에서의 보고는 이보다도 상당히 낮다.
우리나라에서는 피부과 외래 환자의 약 3% 내외가 되는 것으로 보고되었고, 유병율은 전인구의 0.5%-1%일 것으로 추정한다.
남녀간의 발생빈도는 차이가 없다.
발병은 20대에 가장 흔한데 최근에는 초발 연령에 따라 제 1형의 조기 초발 건선 (early-onset psoriasis)과 제 2형인 만기 초발 건선(late-onset psoriasis)으로 나누고 있다.
만기 초발을 기준으로 하는 연령은 40세 이후로 보는 것이 무난하다.
일찍 발병할수록 가족력이 있는 경우가 많다.

원인은 아직 확실히 알려지진 않았으나
크게 1. 유전적 요인, 2. 악화 혹은 유발 요인, 3. 표피 운동성의 이상, 4. 생화학적 요인, 5. 면역학적 요인, 6. 진피 혈관의 이상, 7. 각질형성세포 분화의 이상, 8. 암유전자, 9. 신경펩티드 등으로 나눌 수 있다.

(1) 유전적 요인
건선의 유전 양식은 아직 확실치 않은데 최근에는 여러 가지의 유전적인 지배하에 환경적인 인자가 가해지므로 발병되는
다인자 유전(multifactorial inheritance)으로 설명하고 있다.
건선은 유전학적으로 multilocus 침범을 보이는데 그 중의 하나인 HLA region은 연관 분석, 쌍둥이 및 가계 구성원 분석 등의
방법을 통하여 확인되었으며 그밖에도 chromosome 17q의 distal region, chromosome 4q, chromosome 6에서 susceptibility
locus가 있음이 알려졌다.
특정의 HLA antigens가 발병 연령의 차이를 보이는 건선의 각각의 유형과 관련성이 있어 조발성(early-onset)
건선인 경우 HLA B13, Bw57, Cw6, DR7 등과 밀접히 관련되고(Cw6인 경우 조발성 건선의 80%이상에서 관련),
만발성(late-onset) 건선에서는 A2, B27이 중등도로 증가한다.
그럼에도 불구하고, 대가족을 대상으로 한 연구 결과는 건선과 특정 HLA region의 연관에 대한 결정적인 증거는 찾을 수 없었다.

(2) 악화 혹은 유발요인
피부 외상, 연쇄상 구균 등의 감염, 건조한 기후, 자외선 노출이 적고 피부가 건조한 겨울 등의 계절에 의한 영향, 과도한 피부
자극, 약물 등의 외부 환경적 요인과 정서적 긴장, 임신 때 호전되는 것과 같은 내분비 인자에 의한 내부적 요인 등을 들 수 있다.
피부의 외상 부위에는 Koebner 현상으로 건선이 발생하는 것을 흔히 볼 수 있으며, 외상 부위가 초발 부위가 되는 경우도 있다.
약물은 lithium, β-blocker, chloroquine, indomethacin을 비롯한 비스테로이드성 소염제 등의 약물이 건선을 악화시킬 수 있다.

(3) 표피 세포의 세포동력적 이상
건선의 중요한 현상으로 표피 세포의 과도한 증식을 들 수 있는데, 이를 세포동력적 측면에서 세가지 정도로 설명하고 있다.
첫번째로 건선에서는 배아 세포(germinative cells)의 세포 주기 기간(cell cycle time)이 짧아져 정상 세포는 311시간이지만
건선에서는 36시간으로 약 8배 가량 짧아진 것을 알 수 있다.
두 번째는 세포 증식에 포함되지 않는 Go 휴지기의 세포가 비로소 세포 증식이 가능한 세포 주기로 들어 갈 수 있는데 정상인의
표피에서는 60% 정도의 각질형성세포가 세포 증식이 가능한데 비하여 건선 환자의 표피에서는 거의 100%의 각질형성세포가
증식할 수 있는 능력을 가지고 있다.
세번째는 일정 표피 면적 당 증식 세포 수 자체가 정상(26,000 / mm2)보다 두배로 증가(52,000 / mm2)하여 증식가능세포의
부피가 증가하는 것이 관찰된다.

(4) 생화학적 요인 (Mediators and Proteases)
1) Lipid Mediators
① Arachidonic acid(AA) & Leukotrienes(LTs) :
Arachidonic acid는 phospholipid로 세포막에 다른 polyunsaturated fatty acid와 같이 존재하는데, phospholipase A2에
의하여 phospholipid로부터 분리되어 생성된 AA는 5- & 12- lipooxygenase 등 여러 효소에 의한 경로를 밟아
leukotrienes(LTs)과 prostaglandins (PGs)를 만들게 된다.
건선의 표피에서는 AA의 증가와 LT-B4 & -C4 & -D4 및 12-hydroxy-5,8,10,14-eicosatetranoic acid(12-HETE),
PG-E2 & -F2α의 증가가 있는데, 이들 중 특히 LTB4는 강력한 chemotatic factor로 작용하여 호중구를 유입시켜 염증 매개
물질의 분비를 촉진한다.
② Platelet activating factor
1-O-alkyl-2-O-ecetyl-sn-glycero-3-phosphocholine인 platelet activating factor (PAF)는 피부에서 혈관 투과성 및
염증세포 화학주성 등의 proinflammatory events를 유발하는데, 건선 병변의 인설에서 발견된다.
호중구, 단핵구, 대식세포, 호산구, 혈소판, 내피세포, 섬유아세포 외에도 인체 각질형성세포에 의하여 생산되고 IL-1에
의하여 생합성이 유발된다.
2) Peptide Mediators
① Complement split products (C5a, C5ades arg) :
C5a는 화학주성을 가진 complement split products로서 granulocytes, monocytes를 끌어당기고 낮은 농도에서는
비만세포와 내피세포를 활성화시킨다.
C5ades arg는 그보다는 약한 형태로서 건선의 인설에서 상당량 검출되는데 피내 주입할 경우 심한 부종과 neutrophils의
침윤을 일으키며 비만세포와 내피세포의 활성화를 초래한다.
② Cytokines (IL-1α & IL-1β, IL-6, IL-8, TGFα) :
Cytokines의 역할은 여러 종류의 세포에서 생산되어 다양한 기능을 가지는데, 성장촉진기능과 염증매개기능이 중요하다.
대부분은 건선의 병변 피부에서 분리 확인되었으며, 일부는 배양중인 각질형성세포에서 발현된다.
IL-1은 피부에서 T-cell의 활성화를 강화시키고 다른 cytokines(IL-8 등)의 생산을 자극한다.
IL-1α는 건선 환자에서 현저히 감소되어 있으며, IL-1β는 증가되어 있다.
IL-6는 손상 및 감염에 대한 숙주 반응을 매개하여 T- & B-cell의 증식과 급성기 반응물질의 생산을 촉진시키는데,
각질형성세포의 in vitro 성장을 촉진시키며 건선의 피부에서 높게 발현한다.
IL-8은 염증세포(호중구, T-cell)에 대한 chemoattractant로서 특히, C5a 및 LTB4에 상당하는 농도에서 호중구에 대한
강력한 chemoattractant로 작용하는데, 각질형성세포의 in vitro 성장을 촉진시키며 건선의 인설에서 상당량이 검출되는
것으로 보아 표피의 과잉증식과 관련되는 건선에서의 염증 양상을 지속시키는 것으로 보인다.
특히 arachidonic acid의 존재하에 호중구를 자극하여 많은 양의 LTB4를 생산시켜 염증 증폭의 고리를 구성하고 있다.
TGFα는 구조상 EGF와 유사하고 angiogenesis 및 wound healing 등의 다양한 생물학적 영향을 나타내는데, 정상 인체
각질형성세포에서 생산되어 각질형성세포의 증식을 현저하게 촉진시키고 건선의 표피에서 매우 높게 발현한다.
③ Polyamines
건선 환자의 비침범 부위에서 일어나는 이상에는 polyamines 대사의 변화(ornithine decarboxylase와 putrescine 수준의
50% 증가), arachidonic acid 대사의 변화, phospholipase A2의 상승 등이 있다.
Polyamines는 세포 재생이 결정적인 모든 계통의 세포 증식에서 중요한데, 건선 환자에서는 침범부 및 비침범부
피부에서 정상보다 증가되어 있고 그의 생합성을 조절하는 ODC는 대부분의 표피 과잉형성의 초기 단계에서처럼 상승한다.
④ Cyclic Nucleotide as second messengers
cAMP는 세포 증식을 촉진시키기도 하고 억제시키기도 하며 cAMP-dependent proteinases (type 1 & 2)가 정상 및 건선의
표피에 존재하기는 하지만, cyclic nucleotide의 이상을 건선의 기본적인 이상으로 보기보다는 하나의 중요한
second messengers로 간주하는 경향이다.
표피 증식을 촉진하는 cGMP는 건선의 피부 병변에서 증가되어 있으며, 표피의 분화를 촉진하고 성장을 억제하는 cAMP는
건선의 표피에서 낮은데, 특히 β agonist로 표피 세포를 자극할 경우 건선 병변이 없는 부위나 정상 피부보다 건선 병변의
표피에서 cAMP의 수치가 낮아진다.
⑤ Proteases
Proteases는 다른 종류의 세포계에서는 세포 증식의 중요한 조절물질로 여겨지는데
보체 활성화경로(complement cascade)를 통하여 염증 매개물질들을 생산할 수 있다.
세포 표면의 protease는 국소적으로 활성화되기도 하고 비활성화되기도 하는데, 이에 따라 건선의 피부 병변이 발생하거나
소실하는 것으로 보이며 특히 plasminogen activator의 활성도가 건선 병변에서나 면역결핍 동물에 이식된 건선 피부의
비침범부위에서 증가되어 발현한다.
또한, 건선 병변부의 피부에서 현저히 증가하는 human leukocyte elastase는 type III & IV collagens, proteoglycans,
elastin 등의 기질에 대해 단백분해 능력을 가지는데, 정상적으로 표피내의 antiproteases에 의해 그의 발현이 조절되는
점에 비추어 건선의 병변부 표피에서는 그의 발현이 조절되지 않아 elastase가 과도히 증가하여 단백분해 능력이 증가될
것으로 추측된다.

(5) 면역학적 요인
건선의 병인과 발병에 면역체계가 관여한다는 추측을 가능하게 하는 점 중 중요한 것으로
① 건선과 MHC 유전자(HLA antigens)가 연관되는 점,
② 건선 병변에서 무수한 활성화 T-cells가 존재하는 점,
③ Langerhans cells 및 phagocytic macrophages의 숫자 및 분포가 변화하는 점,
④ 건선 각질형성세포에서 adhesion molecules이 면역 반응에 따라서 발현하는 점,
⑤ lymphokines 발현이 TH1 lymphocytes에 의한 질환의 양상을 보이는 점,
⑥ T-cells의 피부 침윤을 감소시키는 치료법이 항건선 치료효과를 보이는 점 등이 지적된다.
HLA class I molecules는 antigen peptide fragments와 함께 CD8 molecule을 발현하는 T-cells의 T cell receptor(TCR),
즉 CD8+ T-cells에 의해 인지되기 때문에, 이러한 cytotoxic T-cells에 의해 살상되는 "잠정적" 항원의 성격을 밝히는 것이
건선 연구의 주요한 흐름의 하나가 될 전망이다.
건선 병변에서 우세한 세포로는 활성화 T-cells, 대식세포, 다형핵백혈구가 있는데, 병변이 처음 발생할 때는 표피내에 먼저
대식세포가 출현하고 그 다음으로 림프구와 호중구가 나타난다.
새로운 병변이 생기면 건선이 악화되면서 CD4+ T-cells이 피부로 이동하게 되는데, 대부분의 CD4+ T-cells은 병변부의 진피에
위치하는 반면, 표피로는 압도적으로 CD8 "killer" phenotype이 이동하게 되는데 이 세포가 활성화되어 MHC class II molecules
와 CD25 IL-2 receptor를 높게 발현한다.
건선 병변에서의 T cell receptor repertoire를 분석한 연구 결과에 따르면 수 차례의 악화에도 지속하는 T cells의 oligoclonal
expansion이 있음이 밝혀진 바 있는데, 말초 혈액 또는 정상 피부와 비교하여 건선 병변의 CD4+ T-cells에서는 TcR Vβ2,
Vβ5.1, Vβ6이, CD8+ T-cells에서는 TcR Vβ3, Vβ13.1이 유의성있게 상향 발현하는 것으로 알려져 있다.
그러나, 만성 판상 건선의 발병기전에 초항원(superantigens)이 관련될지에 대해서는 아직은 가설단계이다.
T-cell이 건선 피부 병변으로 이동할 때에는 유두 진피의 내피세포에 있는 수용체들에 의해 매개되어,
CD4+ CD45RO+(memory) T-cells은 유두 내피세포에 선택적으로 결합하고 CD8+ T-cells는 high endothelial venules에
위치하게 되는데, 이같은 피부로의 T-cells의 이동은 12-HETE, IL-8, MIP-1α & β, MCP-1, MCP-2, MCP-3, IP-10 등에 의해
촉진된다.
T- cells, 대식세포, 다형핵백혈구는 내피세포에의 유착이 선행된 후에 혈관밖으로 유출되는데, 이 때 건선 병변의 내피세포에서
adhesion molecules (ICAM-1, E-selectin)이 증가하여 발현된다.
한편, 건선 병변에서는 피부로의 귀소경향이 있는 memory T cells(CLA+ T-cells)이 현저히 증가하는데, E-selectin과 결합하는
것으로 알려져 있다.
건선의 각질형성세포는 cytokines(IL-1, TNFα, IFN-γ등)에 의해 조절되는 여러 가지의 adhesion molecules을 발현한다.
HLA class molecules, ICAM-1, VLA-3, VLA-5, VLA-6, β1-integrin 등의 adhesion molecules 중 HLA class molecules,
ICAM-1의 발현은 표피내의 T-cells에 의해 방출되는 cytokines에서 기인하는 것으로 추정된다.
다만 IL-2 치료에 의해 건선이 악화되는 것으로 미루어 T-cell에서 유래하는 cytokines가 건선에서의 표피 변화를 유도하는
유력한 후보 물질로 보이며, 그밖에도 건선의 cytokine network은 복잡하여 건선의 표피 또는 세포에서 IL-1, TNFα, IL-8의
발현이 증가하는 것이 관찰된다.

(6) 각질형성세포 분화의 이상
건선에서는 각질형성세포의 과잉증식이외에도 각질형성세포의 비정상적인 분화를 나타내어, 조직병리학적으로 과립세포층이
감소하거나 소실하며 과각화증과 이상각화증을 보인다.
따라서, 건선에서는 정상 피부나 아토피 피부염에 비교하여 케라틴(cytokeratins)의 발현 양상이 다르고,
transglutaminaseㆍinvolucrin 등 표피의 분화 표식자들이 조기에 발현한다. 정상 피부에서는 기저세포층에서만 발현하는
케라틴(K14)이 건선의 피부 병변에서는 표피 전층에서 더 높게 발현한다.
또, 건선의 병변에서는 정상적 표피의 기저층 상부에서 나타나는 케라틴(K1, K10)의 발현이 감소되는 반면, 정상 표피에서는
나오지 않는 과잉증식과 관련되는 케라틴(K6, K16)이 상향발현된다.

(7) 진피 혈관 이상
건선 환자의 병변부나 비병변부의 혈관은 확장되고 비정상적으로 꼬인 모양을 나타낸다.
표피의 이상이 나타나기 전이나 표피 이상이 나타나는 동시점에 진피 혈관의 이상이 나타나 호중구가 표피로 유입될 수 있다.
혈관 내피세포의 증식을 동반하는데 이는 TGF-α와 IL-8이 관여하리라 생각된다.

(8) 신경펩타이드
일부 건선 환자에서 심인성 스트레스나 걱정에 의해 피부 병변이 악화되거나, 수술로 신경이 절단되면서 건선 병변이
소실되었다가 신경 말단의 재생과 함께 건선이 재발하는 경우라든가, CO2 레이져 또는 keratome절제로 신경이 절단되어
건선이 치유된 실례 등은 피부 신경 섬유에서의 펩타이드의 방출에 의하여 염증이나 증식이 유발된다는 가정을 뒷받침한다고
생각되고 있다.
특히, human growth hormone(HGH), prolactin, epidermal growth factor(EGF), insulin growth factor-1(IGF-1), insulin 등은
건선에서 신경내분비적 조절(neuroendocrine control)을 담당한다는 가설이 제기되고 있는데, somatostatin이 EGF의 수준,
insulin 등 뇌하수체ㆍ위장관 호르몬의 분비를 억제한다거나 bromocriptine이 활성화되어 prolactin 분비를 억제하거나 하는
현상이 건선 환자에서 발견되기도 한다.
정상 표피에서는 기저세포층과 하부 유극세포층에서 발견되는 EGF 수용체가 건선에서는 표피의 전층에 걸쳐서 증가되어
발현하며, 정상 표피에서는 기저세포층에만 국한되어 발현되는 IGF-1 수용체도 세포 배양에서 IGF-1이나 고용량의 insulin을
투여하면 IGF-1 수용체를 경유하여 EGF 수용체의 발현을 변화시키기 때문에 EGF 결합을 1.8배 증가시킨다.
EGF 수용체는 각질형성세포에 의해 생산된 TGFα와 결합하여 건선 표피를 과잉증식하게 하는 것으로 보인다.
Somatostatin과 그 유도체는 human growth hormone (HGH)나 insulin growth factor-1 (IGF-1)를 경유하는 기전으로
작용하지는 않지만 건선과 건선 관절염을 호전시킨다.
그러나, somatostatin 및 bromocriptine는 부작용이 심하므로 실제의 건선 치료에는 사용되지 않는다.
이러한 신경펩타이드 중에서 VIP와 substance P가 비교적 유력하게 지적되는데 비병변부나 정상 피부와 비교하여 VIP는
건선 병변부에서 유의성있게 증가되어 있고 substance P는 감소되어 있는데 이러한 양적 불균형외에도 각질형성세포의
배양에서 VIP는 증식을 촉진시키는데 반하여 substance P는 VIP에 의해 유발된 세포 증식을 억제하는 상이한 효과를 나타낸다.
Capsaicin은 신경 말단의 substance P 및 기타 신경 펩타이드를 결핍시키고 재흡수를 방해하여 건선의 치료제로 가능하리라
생각되었으나 피부자극이 심하여 실제로는 사용되지 않는다.
Peptide T ( VIP agonist의 일종)는 원래 높은 농도에서 배양중인 각질형성세포의 세포분열을 촉진시키는 것으로 알려져
있었으나, 정맥내 또는 병변내로 주입하면 오히려 건선 병변을 호전시키는 것으로 보고되어, VIP antagonist의 개발과 함께 향후
연구되어야 할 분야이다.

증상>
1) 판상 건선
선홍색의 작은 구진이 초발진으로 나타나 점차 커지거나 융합하여 동전 모양 내지는 판상 형태를 취한다.
이런 병변들은 경계가 분명하며 은백색의 인설로 덮혀 있으며 인설 아래는 균질한 홍반을 보인다.
성기에 생겼을 경우는 경미한 정도로 건조한 인설이 만성적으로 일어나며 성행위 후에 보다 더 붉어지고 뚜렷해진다.
병변의 전체적인 모양을 따라 환상 건선, 화폐상 건선 등 여러 이름으로 부른다.
병변은 몇 곳에 국한된 병변에서부터 거의 전신에 걸친 병변까지 크기가 다양하다.
대체로 소양증은 없으나 때로는 소양감을 호소할 수 있다. 발진은 주로 대칭성으로 오며, 호발 부위는 무릎, 팔꿈치, 둔부, 두부, 성기 등으로서 이런 부위에 호발하는 것은 피부의 국소적 손상(압력) 부위에 동일한 질병이 생기는 Koebner 현상(동형 현상)으로 설명할 수 있다.
건선에서는 병변부의 인설을 제거하면 점상 출혈이 나타나는 Auspitz 징후를 올 수 있는데, 이는 아마도. 진피 유두부 윗부분의 표피는 얇고 아래쪽의 혈관은 확장되어 있기 때문에 나타나는 것으로 보인다.
건선에서는 구진성 병변이 특징적이나 드물게 농포가 발생할 수 있다(농포성 건선).
건선의 경과는 다양하여 보통 호전과 악화를 되풀이하면서 지속되지만 환자에 따라 그 정도가 다르다.
조사에 의하면 17-55%정도에서 자연 완화되어 1년에서 55년까지 지속되기도 한다.

2) 물방울양 건선(L40.4) (Guttate psoriasis)
0.5-1.5cm 정도의 작은 물방울 같은 구진이 구간과 사지에 산재되어 급속히 나타난다.
대개 소아와 청년기에 흔하며, 연쇄구균의 감염 후 자주 나타나며 ASO치의 상승을 보일 수 있다.
대개는 2-3개월 후에 자연 소실되지만 때로는 확산되어 판상형이 되기도 한다.

3) 전신성 농포성 건선(Zumbush type of Generalized pustular psoriasis)
아주 드문 심한 형태의 건선으로 무균성 농포가 전신에 걸쳐 나타난다.
대개 고열, 관절통, 백혈구 증가, 저칼슘혈증, 권태감 등의 전신 증상을 수반하며 치명적인 경우도 있다.
치료에 질 듣지 않고, 호전과 악화를 되풀이하는 수가 많다.
변형되고 두터워진 조갑 하에도 농포가 생기며, 입안 점막이나 혀에도 병변이 나타날 수 있다.
임신 중의 급성 농포성 건선은 포진상 농가진(impetigo herpetiformis)이라고 한다.

4) 국소성 농포성 건선(Barber type of Localized pustular psoriasis)
무균성 농포가 발바닥, 손바닥, 조갑 주위 피부에 발생하는 유형으로, 수장족저 농포증(pustulosis palmoplantaris)이라고도 부른다.
농포는 시간이 지나면서 흑갈색으로 변하여 말라 떨어진다.
다른 피부 부위에서 건선 병변이 관찰되는 경우도 있어 진단에 도움이 된다.
치료에 잘 듣지 않고, 장기간에 걸쳐 진행된다.
손끝, 발끝 등의 말단부에서 시작하여 점차 진행되어 손, 발을 침범하는 농포성 질환인 연속성 선단피부염(acrodermatitis continua of Hallopeau)은 국소성 농포성 건선의 드문 형태로서 피부 위축과 조갑의 영구 손실이 있을 수 있다.
소아에서 작은 소양성 농포가 계속적으로 손, 발에 발생하는 유아 선단농포증(infantile acropustulosis)과 감별하여야 한다.

5) 박탈성 건선(Exfoliative psoriasis, 건선성 홍피증)
만성 건선에서부터 생기거나, 부신 피질 호르몬 치료 후에, 드물게 처음부터 박탈형으로 건선이 발생할 수 있다.
전신에 걸쳐서 인설이 과도히 생겨서 떨어져 나가며 전신 홍피증과 발열 등의 전신 증상을 수반할 수 있다.
치료가 잘 반응하지 않는 심한 형태의 건선이다.

6) 역 건선(Inverse psoriasis)
굴측부 혹은 간찰부 건선이라고도 하는데 겨드랑이, 서혜부, 유방 하부, 배꼽, 볼기고랑 등에 발생한다.
마찰과 침연 때문에 건선 특유의 은빛 인설이 없는 수가 많다.
이 부위에는 효모와 세균이 증식하기가 쉬워 이것에 의해 Koebner 현상이 유도될 수 있다.
비만과 당뇨 환자에서 흔하며 신체 다른 부위에 건선 병변을 가지고 있는 경우도 있다.
역 건선은 치료가 힘들며 감별 질환에는 칸디다증, 홍색음선 등이 있다.

7) 건선 관절염 (Psorsitic arthropathy)
건선 환자의 약 5-7 %에서 관절염을 일으킬 수 있다.
우리나라에서의 건선 관절염의 빈도는이보다 적을 것으로 추정된다.
말단지절 관절(distal interphalangeal joint)을 침범하여 관절염을 일으키는 형태가 가장 흔하다.
그외 심한 변형을 초래하는 단절성 관절염(arthritis mutilans), 척추염 및 류마티양 관절염과 유사한 관절염의 소견을 보일 수 있다.
조갑 병변이 동반되는 경우가 많다.
혈청에서 HLA B27 양성이 흔히 발견된다.

8) 건선 조갑
조갑 변화가 흔히 동반되어, 그 빈도는 30-50% 정도인 것으로 보고되었다.
조갑 변화는 나이가 많을수록, 병변이 심할수록 빈도가 높아지며 건선 관절염 환자에서 특히 잘 나타난다.
손톱의 변화가 발톱보다 더 흔하고, 형태적으로는 조갑판에 작은 홈이 파여져 있는 조갑 함몰(nail pitting)이 가장 흔한데, 이는 조갑 기질에서의 국소적 병변이 서서히 반영되어 조갑판에 나타나기 때문이다.
그밖에 조갑판 아래에 나타나는 갈색 반점(oil spot)은 조갑상의 병변에 의한 것이고, 조갑 진균증과 육안적으로 구별하기 어려운 조갑 박리증, 조갑하 각화증 및 조갑 비후 등의 조갑 이영양증이 올 수 있다.

9) 점 막
건선의 구강 병변은 매우 드물며 농포성 건선, 박탈성 건선, Reiter 증후군 등에서 나타날 수 있다.
혀에 주로 나타나지만 때로는 구강 점막이나 잇몸 등에 나타나기도 하는데, 대부분 증상이 없거나 피부 병변을 동반하지 않으며 구강 병변과 건선의 임상적 경과는 서로 평행하는 것으로 보인다.
백색이나 회색의 환상 병변(유주성 원형 구내염,SAM)은 주로 심한 활동성 건선의 구강 점막에서 나타나며, 피부 병변과 유사하게 경계가 명확한 판상 병변을 보이기도 하고 양성 유주성 설염(지도상 혀)으로 나타나기도 하는데 특별한 치료가 필요하지는 않다.

병리소견>
건선의 전형적인 소견으로서는 1) 표피능의 규칙적인 연장과 그 하부의 증식, 2) 진피 유두의 연장 및 부종, 3) 진피 유두 위쪽 표피의 말피기층이 얇아지면서 해면상 농포의 출현(spongiform pustule of Kogoj), 4) 과립층 소실, 5) 이상 각화증, 6) Munro 미세농양의 형성 등이다.
이중 해면상 농포와 Munro 미세농양이 건선의 조직학적 진단에 가장 중요하다.
농포성 건선에서는 보통의 판상 건선보다 더 큰 해면상 농포가 표피에서 항상 나타나며, 농포가 증가함에 따라 표피가 변성되면서 세포융해가 일어나 하나의 큰 농포를 형성할 수도 있다.
박탈성 건선에서는 전형적인 건선 병변을 보이기도 하나 때로는 단순한 만성 피부염의 소견만 관찰될 수도 있다.

진단 및 감별진단>
각기 다른 임상적 유형에 따라 감별해야 할 질환이 많은데, 지루 피부염, 편평 태선, 유건선, 모공성 홍색 비강진, 장미색 비강진 등의 다른 구진 인설 질환과 감별할 필요가 있으며, 약진, 건선양 매독진, Reiter 증후군, 균상 식육종, 만성 단순 태선, 진균 질환 등과도 감별 진단해야 한다.

치료>
(1) 예방
만성 재발성 질환이므로 다음의 유발 인자 및 악화 인자들에 주의하여 관리하면 재발을 예방할 수 있고, 재발되더라도 경미한
상태를 유지할 수 있다.
①외상 및 피부 손상 :
외상으로 손상을 받은 피부 부위에 Koebner 현상으로 건선 병변이 발생할 수 있으므로 가능하면 피부 마찰 등으로 피부에
손상을 주는 일이 없도록 하고, 피부가 건조하거나 소양감이 있는 경우는 적절히 치료하여 대처하는 것이 좋다.
특히 인설반을 억지로 마찰하거나 긁어서 떼어내지 않도록 하며 또한 긁혀서 상처를 입거나 화상, 꼭 필요하지 않은 수술,
자극을 주는 민간 요법 등을 피해야 한다.
②감염 :
연쇄상 구균 등의 감염에 의한 후두 편도염 등이 있을 경우 세균 초항원에 의해 발병하거나 악화될 수 있다.
③약제 :
Lithium, propranolol 등 ß-blocker, 항말라리아제 등에 의해 악화될 수 있으며 스테로이드를 전신 투여하다가 중단하면 급격히
악화되는 반동 현상을 흔히 볼 수 있다.
④정신적 긴장 :
특히 소아에서 긴장 등이 질병의 경과에 영향을 미치며 재발되는 경우도 많다.
⑤계절적 요인 :
자외선이 세포분열을 억제하는 작용을 하므로 대개 여름에는 호전되고 겨울에는 낮은 습도로 피부가 건조해지면서 악화되는
경향을 보인다.

(2)치 료
건선은 재발성 만성 질환이므로 우수한 치료 효과를 내면서도 부작용, 특히 누적되는 부작용이 적은 치료법을 선택하는 것이
필수적이다.
치료는 크게 국소 치료, 전신 치료 및 자외선 광선요법, 병용 요법으로 나눌 수 있다.
대개 침범 범위와 건선 병변의 종류에 따라 경증인 경우에는 국소 도포 치료, 도포할 면적이 중등도이상으로 넓거나 치료 효과를
높이기 위해서는 자외선 광선요법이나 두가지 이상의 치료법을 병용하는 방법을, 매우 심한 경우는 항건선 약물의 전신 투여를
선택하는 것이 원칙이며 건선이 호전되면 그 아래 단계의 치료법으로 돌아가는 방법을 쓴다.

1) 국소치료
① Anthralin :
스테로이드처럼 장기 연용으로 인한 전신 피부 부작용이 적어 널리 쓰인다.
Anthralin의 항 건선 치료효과는 DNA 합성 억제, 세포 주기 정상화 및 세포 증식의 억제에 의한 것으로 알려졌다.
대개 0.1%를 처음 사용하여 자극이 없으면 점차 농도를 증가시킨다.
피부에 대한 자극 반응과 의복, 침구 등에 Anthralin착색을 남기는 크게 두가지의 단점이 있다.
이를 최소화하기 위하여 기제의 변형, 0.1% 이하의 저농도 사용, 3차 아민에 의한 세척, 도포 시간을 단축하기 위한 고농도
단기 접촉 요법 등이 대책으로 제시되었다.
이중 단기 접촉 요법(short contact therapy)은 고농도(10-20%)가 함유된 니고(paste)를 바르게 하여 도포 시간을 30분
이하로 줄이는 요법으로 도포 후 씻어 버리게 된다.
Anthralin은 자극반응에 의한 Koebner현상이 예상되므로 활동성 건선에는 사용하지 않는 것이 좋고, 만성 판상 건선에
주로 사용한다.
② Tar :
착색, 냄새, 피부염 발생 등의 부작용이 생길 수 있다.
보통 단독 치료로는 항건선 효과가 약하므로 UV-B와의 병용 요법으로 쓰인다.
2-5% 농도로 쓰이며 연고, 용액, paste, gel 등의 기제에 혼합하여 사용한다.
③ Corticosteroids :
가장 흔히 쓰는 약제 중 하나이다.
국소 스테로이드제는 친수성 연고나 petrolatum, spray, lotion 등의 제제를 사용하는데 병의 정도, 범위 및 부위 등을
고려하여 선택한다.
강한 스테로이드는 얼굴, 겨드랑이, 회음부, 간찰부 등에서는 피부 위축 등의 부작용이 생길 수 있으므로 특히 조심하여야
한다.
스테로이드를 단순히 바를 수도 있지만 흡수를 증가시키기 위하여 밀폐 요법(ODT)을 시행하거나
병변내 주입(intralesional injection)을 시행하기도 한다.
어느 경우에나 건선은 만성 질환이므로 장기 사용에 따른 부작용과 tachyphylaxis(반응급강현상) 등을 조심하여야 한다.
④ Calcipotriol :
calcitriol(1,25-dihydroxy vitamin D3)의 합성 유도체로서 각질형성세포의 증식을 억제하고 분화를 촉진시킨다.
건선의 국소 치료제로 개발되어 calcitriol에 비하여 고칼슘혈증이 발생할 가능성이 극히 적으면서도 치료 효과는 우수하고,
부작용은 적은 것으로 보고되었다.
자외선과의 병용요법에 사용할 때는 4시간이상 전에 도포하여 피부에 완전히 흡수된 후에 시행하여야 한다.
⑤ 기타 :
Salicylic acid, 피부 연화제 등이 국소적으로 사용된다.
최근에 임상 연구 중인 tazarotene (retinoic acid의 유도체)등이 있다.

2) 자외선 광선요법
자외선은 파장에 따라 A, B, C로 나누어지는데 광선요법에는 UV-A와 UV-B를 사용한다.
자외선 조사 단독으로도 효과를 보이지만 보통 연화제, tar, anthralin를 바르고 자외선을 쪼인다.
자외선을 오랫동안 쪼이면 피부 노화를 일으키며 피부암을 유발할 수 있다는 보고가 있지만 우리나라 사람과 같은
동양인에서는 피부암은 거의 발생하지 않아 문제가 되지 않는다.
① Tar 광선요법(Goekerman요법) :
tar의 치료효과는 광과민성에 기인하는 것으로 알려져 있지만 tar 도포 후 UVB를 쪼이는 방법이 UVA와 tar를 같이 사용하는
방법보다 치료 효과가 우수하므로 tar 자체가 부가적인 효과를 나타낸다고 보는 견해가 유력하다.
홍반을 유발하는 광량(erythema dose)의 UVB를 쪼이면 치료효과가 tar나 연화제를 바른 것과 동일하나 홍반 유발광량
이하(suberythemal dose) 의 경우는 tar를 같이 사용하는 것이 휠씬 효과적이며 자외선의 총 조사량을 줄일 수 있는
효과도 있다.
② Anthralin 광선요법(Ingram요법) :
Anthralin을 도포한 후 자외선을 조사하는데, anthralin은 자체로도 우수한 효과를 내며 UV-B조사를 병용하였을 때
부가적으로 치료효과가 증대된다.
③ 연화제 광선요법 :
Tar나 anthralin 대신 petrolatum이나 mineral oil 등의 피부 연화제를 도포한 후 UVB를 조사하면 피부 연화 및
광산화 방지로 피부를 투과하는 자외선의 양이 증가된다.
그러나, 기제 자체에 의하여 자외선 흡수량이 감소할 수 있으므로 충분히 흡수된 후 자외선을 조사하여야 한다.
④ 광화학 요법(Photochemotherapy, PUVA 요법) :
광과민제인 psoralen을 복용한 후 UVA를 쪼이는 psoralen-UVA요법(PUVA)이다.
작용기전은 자외선에 의해 psoralen이 excited psoralen이 되어 DNA와 결합하여 세포 분화를 억제한다.
Psoralen은 주로 8-methoxypsoralen(8-MOP)을 사용하며 0.6-0.8mg/kg를 복용하고 약물 복용 2시간 후 혈중농도가
최고로 도달하였을 때 UVA를 쪼이는데, 치료는 통상적으로 주당 2-3회 시행한다.
치료 대상은 1) 안면, 손, 발 등을 침범한 심한 건선으로 국소 치료로는 조절이 되지 않는 경우, 2) 가능하면 18세 이하는
피하고 비교적 나이가 많은 환자, 3) 20% 이상 침범된 경우가 추천된다.
급성 부작용으로는 오심, 두통, 현기증, 일광 화상 등이 올 수 있고, 치료 대상으로 부적격인 금기로는 1) 임신, 2) 비소 섭취
전력, 3) 방사선 치료를 받은 전력, 4) 광과민 질환이나 천포창과 유천포창, 악성 흑색종이나 그 가족력이 있는 경우,
5) 심한 광선 손상, 6) 백내장, 7) psoralen 복용 및 방문 이행 등에서 믿을 수 없는 환자, 8) 심한 순환기 질환 환자,
9) 스테로이드나 화학 요법제 등 전신적 항건선 치료제 복용 환자, 10) 피부암 환자, 11) 면역이 저하된 환자 등을 들 수
있다.
최근에는 psoralen을 희석시킨 물(0.5 - 3.75 mg/L)에 전신을 5-30분간 목욕하고 난 후 광선을 쪼이는 bath-PUVA 요법이
부작용을 줄이고 치료 효과를 증가시킬 수 있어 시도되고 있다.
⑤ 선택적 UVB 광선요법(Selective UVB phototherapy) :
311nm 전후의 좁은 파장(Narrow-Band)의 UVB 광선요법(NBUVB)이 물방울양 건선 및 판상 건선에 기존의
넓은 파장(290-320nm)의 UVB광선치료보다 더 효과적이라는 보고가 있어 최근에 조사량 증량법 및 병용요법에 대한
프로토콜이 개발되고 있다.

3) 전신 치료
① Methotrexate(MTX) :
MTX는 엽산 길항제로서 DNA 합성을 억제하고 면역 억제 작용이 있어 항 건선 효과를 나타낸다.
치료 적응증으로는 건선 홍피증, 농포성 건선 및 건선 관절염을 들 수 있으며, 주 당 2.5-25mg을 2-3회로 분복하여 12시간
간격으로 연속 복용하며 치료효과는 약 3주후부터 나타난다.
MTX를 장기간 사용하면 간경화를 비롯한 심각한 간 장애가 나타날 수 있는데, 치료 전의 간 상태 및
MTX의 총용량( ＜ 1.5 g ), 투여 기간, 나이, alcohol 섭취 등과 밀접히 관계되므로 확인하여야 한다.
또한 MTX는 신장으로 배설되므로 신장 기능에 대한 검사를 치료 전후 규칙적으로 시행하여야 한다.
빈혈이나 백혈구 감소, 혈소판 감소 등의 이상 소견에도 유의하여야 한다.
감염성 질환자는 사용할 수 없으며, 임신은 적어도 MTX 중단 12주후까지는 피하여야 한다.
② Retinoid :
비타민 A의 합성 유도체 중 etretinate가 효과적으로 쓰이고 있다.
적응증으로 농포성 건선, 박탈성 건선에서 1차적 선택약이고 판상 건선에서는 자외선 광선요법을 시작하기 전에 병변을
얇게 하는 보조제로 사용된다.
Retinoid의 부작용으로는 구순염, 피부 건조, 전신 소양증 등이 올 수 있고, triglyceride의 상승 및 간 기능 장애가 보고되어
있으므로 규칙적으로 간 기능 검사 및 혈청 지질 검사를 시행해야 한다.
약역학적으로 etretinate는 호지방성으로 피하지방층, 부신, 간장 등에 오랫동안 저장되고, 체내에서 제거되는 기간이
길어서 제거 반감기가 100일 이상이며, 실험 동물에서 태아 기형 유발이 입증되었으므로 가임 연령층의 여성에 사용하였을
경우 약물 중단 후 최소 2년간은 피임을 해야한다.
최근에 etretinate 대사 과정중에 생겨나는 카르복실릭기가 붙은 활성형인 acitretin이 개발되어 etretinate보다 호지방성이
약하며 체내에 잘 저장되지 않는 특성에 의해 피임 기간을 줄일 수 있을 것으로 기대하였으나 체내에서 알코올에 의해
acitretin이 에스테르화하여 etretinate로 전환된다는 보고가 있어 이 약물 역시 최소 2년간의 피임 기간이 필요할 것으로
보인다.
③ Cyclosporine :
건선의 병인에 관여하는 활성 T세포의 억제제로 작용하여 T 보조세포로부터 IL-2를 비롯한 여러 다른 cytokine들의 생산 및
분비를 억제함으로 건선 치료에 효과를 나타내는 것으로 알려졌다.
면역억제 작용은 강하면서 골수 독성이 거의 없어 항 건선 치료제로 바람직하지만 고혈압이나 신부작용 등이 알려져 있어
현재 2.5mg/kg/D-5mg/kg/D의 저용량을 투여하는 방법이 건선 치료에 사용된다.
④ 스테로이드 :
보통의 건선에 사용할 때 스테로이드의 전신 부작용을 초래할 수 있고, 중단하면 반동 현상으로 건선이 악화할 위험성이
있다.
그러므로 건선 관절염, 박탈성 건선, 범발성 농포성 건선에서 다른 치료로 효과가 없는 경우에 제한하여 일시적으로만
사용해야 한다.
⑤ Razoxane :
항종양 약제로 EDTA 유도체이다.
암에서 혈관 생성을 억제하는 작용이 있어 건선에서 좋은 효과가 있다고 보고된 바 있다.
심한 건선에 쓰이고 있으나 부작용에 유의하여야 한다.
⑥ Fumaric acid esters :
면역 억제와 증식 억제 작용으로 심한 건선에 사용하여 효과가 좋다는 보고가 있다.
부작용으로는 소화기 장애, 발적, 백혈구 감소증 등이 있다.
⑦ 기타 :
주로 methotrexate 치료에 효과가 없거나 금기인 중등도-중증 판상 건선에 항대사제인 hydroxyurea 및 6-thioguanine이
사용되는데 총 백혈구 수 및 림프구, 혈소판의 감소 등이 부작용이다.
소염제인 sulfasalazine은 비용이 싸고 만성적 부작용이 적은 점이 주목되나 치료 초기에 혈액학적 이상, 간독성 등을
신중하게 확인하여야 한다.

4) 병용요법 (Combination therapy)
대개 전신 투여제인 retinoid와 PUVA(Re-PUVA) 또는 UVB(Re-UVB) 등을 복합한다.
Retinoid의 부작용을 줄이면서 자외선의 총누적 광량도 줄이고, 치료 효과도 높일 수 있다.
그밖에도 retinoid의 전신 투여와 국소 치료제인 anthralin, 스테로이드 크림 또는 calcipotriol 연고의 도포 요법을 병용할 수
있다.
전신 투여제의 병용요법은 각각의 치료제의 부작용이 다른 계통인 경우(신독성, 간독성, 면역 억제 등)가 바람직하며,
이 경우라도 간혹 두 가지 계통이상의 부가적인 부작용이 생길 수 있으므로 환자의 상태를 신중하게 평가하여 시행하여야
한다.

5) 기후 요법 (Climatotherapy)
사해(dead sea)에서 행하여지는 치료로 자연광의 노출, 물속의 미네랄의 농도 증가, 휴식, 목욕 자체 등이 치료효과에
기여한다.

6) 순환 요법 (Rotation therapy)
중증의 건선인 경우 치료의 반응과 약이나 광선 투여량의 누적, 개인의 위험 인자 등을 고려하여 일정한 간격으로 위의 여러
가지의 치료 방법을 바꾸어가면서 치료하는 방법을 말한다.
이 경우도 이전에 시행한 치료에서 누적된 부작용이 새로 사용하는 치료법에 영향을 미칠 수 있으므로 이전의 약물이나
광선요법이 새로 사용하는 방법과 다른 계통의 부작용(신독성, 간독성, 면역 억제 등)을 가진 경우가 바람직하며, 이 역시
두 가지 계통이상의 부가적인 부작용이 생길 위험성을 피하기 위해 환자의 상태를 신중하게 평가하여 시행하여야 한다.