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[ 매독, 조기, 후천성 ]
[ Syphilis, early, acquired ]

정의>
후천성 매독은 감염된 시기에 따라 감염 후 2(4)년 이내인 경우는 조기매독으로, 감염 후 2(4)년 이상된 경우는 만기매독으로 분류한다. 조기매독으로 1기 매독, 2기 매독, 조기 잠복 매독이 여기에 포함된다. .


증상>
1기 매독(chancre, 경성하감)은 감염 약 3주(9-90일) 후에 균이 침범한 부위에 보통 통증이 없는 한 개의 궤양으로 나타나지만 여러 개의 작은 궤양들이 포진상으로 발생할 수도 있다. 발생 약 3-8주 후 자연 소실된다. 호발 부위는 성기이지만 입술이나 구강, 항문, 직장 등에도 발생할 수 있다.

2기 매독(syphilid, 매독진)은 1기 매독 증세 후 약 3-6주에 나타나 2-3개월 후에 자연 소실된다. 1기와 2기 매독에서는 매독균이 다량 검출되나, 2기 매독에서 1기 매독보다 매독균에 대한 혈청 항체의 수치가 훨씬 높게 나타난다. 2기 매독은 피부나 점막을 통해 침범한 매독균이 전신의 혈류를 따라 균혈증를 일으키고, 혈액속의 매독균이 다시 피부나 각 장기를 침범함으로써 병변을 나타낸다. 2기 매독의 초기에는 매독균의 균혈증에 의해 인프루엔자 혹은 감기와 비슷한 증상이 많이 나타나며, 두통, 눈물, 비루, 인후통, 전신적인 관절통 등이 나타날 수 있고 서혜부 임파절이 만져지기도 한다. 그리고 약 10%에서 간을 침범하며 위염, 골막염등 기관을 침범한다. 2기 매독의 증상인 매독진은 피부나 점막에 매우 다양한 형태로 나타나며, 대부분 반점, 구진, 인설의 형태로 나타나는 것이 특징이다. 반점양 매독진은 복부에는 장력을 받는 선을 따라 발생하며 통증은 없으며, 보통 가렵지 않다. 손과 발바닥에 가렵지 않은, 윤상의, 크기가 다양한 특징적 병변을 나타낸다. 이와 같이 손, 발바닥에 가렵지 않은 윤상의 병변을 보면 반드시 2기매독 병변을 의심하여 매독 혈청 검사를 시행하여야 한다. 그 외 건선과 유사한 구진인설 매독진, 종괴양 매독진, 크기가 크고 적갈색을 띤 결절양 매독진, 손발톱 주변에서 관찰할 수 있는 농포성 매독진 등이 있다. 성기부와 항문 주위에 편평 콘딜롬(condyloma latum)이라 불리는 여러 개의 구진 또는 판 형상의 특징적 병변을 관찰할 수 있다. 그외 탈모증, 경부 색소탈실증, 점막 반점 등이 발생한다.

2기 매독의 증상으로 다른 피부증상과 함게 나타날 수도 있으나, 탈모증만 나타내기도 한다.
탈모의 형태는 주로 patch형태로 좀 먹은 모양(moth-eaten appearance )으로 머리가 빠지며, 두피의 전체 머리카락이 얇아지는 경우로 나타나기도 한다. 그리고 눈썹, 속눈썹, 턱수염도 함께 빠지기도 한다. 위와 직장 점막등에도 매독균이 침범하여 병변을 일으킬 수 있다. 소화기관의 점막에 매독균이 침범하는 율은 보고자에 따라 다양하지만, 50%이상의 환자에서 침범한다고 주장하는 보고도 있다. 또한 중추신경계에도 침범하며 중추신경계에서 매독균이 사멸되지 않고 증식하면 중추신경계에 손상을 일으켜 신경매독 증세가 나타난다. 재발된 2기 매독은 크기가 크고, 경계가 명확하고, 초발 증세보다 어두운 색을 보이며 편평 콘딜롬이 성기부에 잘 나타난다. 2기 매독의 약 40%는 자연 치유가 되나 60%는 잠복 매독 혹은 3기 매독으로 발전한다.

잠복매독(latent syphilis)은 매독의 증세 없이 매독혈청검사에만 양성반응을 나타내며 뇌척수액 검사에는 이상소견이 없는 경우이다. 매독 감염후 2(1)년生이내를 조기, 그리고 그 이후를 만기 잠복매독이라 하며, 조기 잠복 매독은 매우 감염력이 높다. 미국에서는 감염후 1년을 기준으로 조기 잠복매독과 만기 잠복매독으로 나눈다.
치료하지 않은 경우 약 25%에서 감염 1년 이내에 피부 병변이 재발될 수 있다.

진단 및 감별진단>
1기 매독인 경성하감의 진단을 위해 암시야 검경법이 주로 이용된다.

치료>
1기, 2기 및 1년 이내된 조기 잠복매독의 치료는 benzathine penicillin G 240만 단위를 1회 근육주사로 치료한다. Penicillin 알레르기가 있으면서 임신이 아닌 환자에서는 doxycycline 100mg을 1일 2회씩 2주간 혹은 tetracycline 500mg을 1일 4회씩 2주간 경구 투여하거나, 알레르기 검사후, ceftriaxone 250mg을 1일 1회씩 10일간 근육주사로 치료 할 수도 있다. 치료후 추적검사는 3개월과 6개월에 VDRL혹은 RPR 검사를 시행하여, 1기, 2기 매독인 경우 3개월 내에, 조기잠복 매독인 경우 6개월 내에 그 역가가 4배 이상 감소하지 않거나 임상증세가 지속되면 뇌척수액 검사를 시행한후 적절하게 재치료 한다. 뇌척수액의 변화가 흔히 나타나지만 위에 언급된 치료를 하면 신경매독으로 거의 발전되지 않으므로, 일반적으로 뇌척수액 검사는 시행하지 않는다.임산부 매독의 치료는 매독의 임상기에 따른 치료를 시행하면 된다. 그러나 doxycycline과 tetracycline은 임신중에 사용할 수 없고, erythromycin은 태아가 치료되지 않으므로 사용하지 않는다. 임산부의 치료 후 추적검사는 매월 시행한다. 항체 역가 변동의 기준은 다른 매독환자와 같다.



[ 매독, 선천성 ]
[ Syphilis, congenital ]



정의>
매독은 감염 형태에 따라 선천성 매독과 후천성 매독으로 분류할 수 있다. 선천성 매독에는 생후 2년 이내에 매독증세가 나타나는 조기 선천성 매독과, 생후 2년 이후에 증세가 나타나는 만기 선천성 매독으로 분류한다.


증상>
선천성 매독은 매독균은 임신 어느 시기에도 태반을 통과할 수 있다. 그러나 임신 말기일수록, 산모가 전염력이 강한 임상기의 매독(1기, 2기, 조기 잠복매독)을 가지고 있을수록 태반을 잘 통과한다. 태아에서 면역기관이 형성되어 기능을 할 수 있는 임신 18-20주 이후에 태아가 매독균에 감염되는 경우 면역반응을 일으켜 병변이 발생하며 가장 흔한 증상은 자연 유산이다. 치료받지 않는 매독산모에서 태어날 태아의 예견된 운명은 다음과 같다.

태아의 운명 정상산모 1기와 2기 매독 산모 조기 잠복 매독 산모 만기 잠복 매독산모
조산아 9 50 20 9
신생아 사망 0.5 4 1
사산아 0.5 16 10
선청성 매독 0 50 40 10
정상아 90 20 70

<표 : 치료받지 않은 매독 산모의 태아에서 예견되는 운명(%)>

선천성 매독은 매독균의 태반 통과로 태아의 혈액을 통하여 감염되므로 2기매독의 증상과 비슷하게 나타난다.
생후 2년 이내에 발견될 때 조기 선천성 매독이라 분류하며 1기 매독의 증상인 경성하감은 나타나지 않으며 간비종대, 비염, 피부발진, 손바닥과 발바닥의 피부발진, 천포창, 콘딜롬, 뼈의 이상 등의 소견을 나타낸다.

만기 선천성 매독의 증상은 코의 변형, 소상악골, 하악골의 돌출 등의 증상과 8번 신경의 이상으로 귀머거리가 나타나고, 결막염, 허친슨 치아 등의 허친슨 징후가 나타난다.

진단 및 감별진단>
1) 이학적 검사나 X-선 검사로 선천성 매독의 병변이 있을 때,
2) 뇌척수액의 VDRL검사에 양성일 때,
3) 뇌척수액 VDRL검사가 음성이더라도 뇌척수액에서 백혈구가 6/mm³이상이거나 단백질양이 5lmg% 이상일 때,
4) 신생아의 VDRL혹은 RPR 항체 역가가 산모보다 4배 이상일 때,
5) 19S(IgM)-FTA검사에 양성 반응을 보일 때 선천성 매독에 대한 치료를 고려하여야 한다.

치료>
신생아는 aqueous crystalline penicillin G 5만 단위/kg를 첫 7일 동안은 12시간마다,
그후에는 8시간마다(매일 10만-15만 단위/kg) 10-14일간 정맥주사 또는 procaine penicillin 5만 단위/kg를 10-14일간 근육주사로 치료한다.
이 때 치료를 하루라도 거르면 다시 시작한다.

산모가
1) 임신 중에 erythromycin으로 치료 받았거나,
2) 분만 1개월 이내에 산모가 치료를 받았거나,
3) 산모가 적절히 치료를 받았지만 적당한 혈청학적 반응이 없을 때에는 태어난 신생아에게 benzathine penicillin G 5만단위/kg를 1회 근육 주사한다.
유아(older infants)나 소아가 선천성 매독 감염으로 확인되면 먼저 뇌척수액 검사를 시행한다.
소아에서 선천성 매독이나 신경증세가 있는 매독이 판명되면 aqueous crystalline penicillin G 5만 단위/kg를 4-6시간마다(총 20만-30만 단위/kg/day) 10-14일간 정맥 주사한다.



[ 매독, 만기, 후천성 ]
[ Syphilis, late, acquired ]

정의>
후천성 매독은 감염된 시기에 따라 감염 후 2(4)년 이내인 경우는 조기매독으로, 감염 후 2(4)년 이상된 경우는 만기매독으로 분류하며, 만기 잠복 매독, 3기 매독이 여기에 속한다.


증상>
만기 잠복매독은 매독의 증세없이 매독혈청검사에는 양성이나 뇌척수액 검사에는 이상 소견이 없는, 매독감염 2(1)년 이후의 매독을 말한다.
3기 매독 증세는 초기 감염후 약 5-10년에 발생하며 20년이 지나서도 발생한다. 증세는 양성 3기 매독과 신경매독, 그리고 심장 혈관 매독으로 분류할 수 있다. 양성 3기 매독에는 표재성 고무종, 고무종, 골관절의 병변이 있다. 표재성 고무종은 결절성으로 비대칭적이며 적갈색을 띠고 인설을 동반하며 피부에만 병변이 있다. 고무종은 피부, 근육, 골에도 손상을 일으키며 대개 하나의 병변으로 나타나고 상처를 입는 곳에서 잘 발생한다. 깊은 진피층에서 시작하는데 부드러운 종괴와 같은 부종으로 발생한다. 그리고 골관절에 골염, 골막염, 관절염 등을 일으킬 수 있으며, 코에 골염이 발생하면 말안장과 같은 코의 변형을 초래한다.

신경매독은 증세의 유무에 따라 무증상 신경매독과 현증 신경매독으로 나눌 수 있다. 무증상 신경매독은 신경 증상 없이 뇌척수액 검사에서 이상 소견이 나타나는 경우이고 현증 신경매독은 매독균이 중추 신경계에 직접 침범하여 감염 후 약 15-20년 후에 발생하고 정신병 혹은 치매같은 증세가 발생하는 전신적 마비(general paresis)와 감염 후 약 20-25년에 하지나 내장의 가벼운 동통으로 시작하여 감각이상, 내부장기의 이상, 관절이상(Charcots Joint)을 보이는 척수로(tabes dorsalis)가 있다. 매독균이 인체에 감염되면 어느 임상기에나 혈액을 통해 중추신경계를 침범할 수 있으나 인체의 면역 작용에 의해 중추 신경계의 매독균이 소실되지 않으면, 일정한 시간이 지난후 신경매독이 된다.

심장 혈관 매독으로 대동맥 부전증(aortic insufficiency), 동맥류, 관상동맥 질환등이 발생할 수 있다.

진단 및 감별진단>
신경매독의 진단 : 아직 신경매독의 진단 기준이 확립되어 있지 않아 신경매독의 진단은 매우 어렵다. 정상 혈관-뇌 장벽을 IgG 항체는 통과할 수 있으므로 뇌척수액에서 매독혈청검사에 양성반응이 나타나도 신경매독으로 진단할 수 없다. 특히 신경매독의 증세가 비전형적이거나 증세없이 뇌척수액검사에서 이상소견을 보일 때 진단이 매우 어렵다. 뇌척수에서 단핵 백혈구 6/mm³이상, 단백질양 41mg%이상, CSF-VDRL 양성반응이 나타나고 증세가 있으면 현증 신경매독, 증세 없으면 무증세 신경매독으로 진단한다고 알려져 있으나 실제 이 기준과 맞지 않는 경우가 많다. 뇌척수액의 매독 혈청검사중 FTA-ABS와 TPHA가 양성 반응을 보이는 경우는 많다. VDRL검사는 활동성 신경매독환자의 30%이상에서 음성 반응을 보일 정도로 감수성이 낮으나 특이성은 매우 높아 뇌척수액의 혈청 검사중 VDRL검사가 가장 중요하게 생각된다. 그리고 뇌척수액에서 IgM-TP-ELISA가 신경매독 진단에 감수성과 특이성이 매우 뛰어나다는 보고가 있다.

치료>
감염된지 1년 이상된 매독, 고무종(gummas)과 심혈관 매독의 치료는 benzathine penicillin G 240만 단위를 주 1회씩 3회 근육주사로 치료한다. Penicillin 알레르기가 있으면서 임신이 아닌 환자에서는 doxycycline l00mg을 1일 2회씩 4주간 혹은 tetracycline 500mg을 1일 4회씩 4주간 경구 투여한다.
치료 후 추적검사는 6개월과 12개월에 VDRL 혹은 RPR 검사를 시행한다.
다음과 같은 경우엔
1) 신경 증상이나 안과증상을 보일 때
2) 치료에 실패했을 때
3) VDRL이나 RPR항체의 역가가 1:32 이상일 때
4) penicillin이외의 약제로 치료를 시도할 때
5) 신경 매독이외의 3기매독 증상이 있을 때
6) HIV 검사에 양성일 때 뇌척수액 검사를 시행한다. 그리고 치료후 역가가 4배 이상 증가하거나, 치료전 1:32이상인 환자에서 그 역가가 감소하지 않거나 매독 증세가 나타나는 경우는 신경매독 진단을 위한 제반 검사를 시행하고 적절하게 재치료를 시행한다. 신경매독은 뇌척수액 검사에서 단핵 백혈구가 6/mm³이상, 단백질이 4lmg% 이상, VDRL(not RPR) 검사 양성이면 신경매독을 의심한다. 이 때 aqueous crystalline penicillin G 200만-400만단위를 4시간마다(총 1,200만-2,400만 단위) 10-14일간 정맥주사로 치료한다. 외래에서 치료받는 경우, procaine penicillin 240만(200만-400만) 단위를 10-14일간 매일 근육주사하고 probenecid 500mg을 1일 4회씩 10-14일간 경구 투여한다. 이와 같은 치료 후에 benzathine penicillin 240만 단위를 주 1회씩 3회 근육주사로 추가하여 치료하는 것을 권장한다. Penicillin 알레르기 환자에서 대치할 만족할만한 약제는 없다.
그러나 혈중 반감기가 비교적 길고(6-7시간), 혈관-뇌장벽을 잘 통과하는 3세대 cephalosporin인 ceftriaxone을 알레르기 피부반응검사(0.1mg 피내주사) 후 1g씩 14일간 근육주사로 치료할수 있다. 치료 후 추적검사를 위하여, 치료 전 뇌척수액의 단핵 백혈구가 증가되어 있는 경우에는 정상수치가 보일 때까지 6개월마다 검사하며, 백혈구 수가 치료후 6개월에 감소하지 않거나 2년내로 정상으로 되지 않으면 재치료 한다.