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정의>
황색종은 조직구가 지방을 탐식한 포말세포가 진피나 건에 침윤된 종양으로 종양의 색깔이 황색 또는 오렌지색이 특징이다.


원인 및 발병기전>
지질단백(lipoprotein) 대사의 이상이 있는 경우에 대부분 발생되므로 지질단백과 그 대사 및 과지질단백혈증(hyperlipoproteinemia)의 이해가 중요하다.

지질단백은 혈장의 중성지방, 콜레스테롤, 인지질을 운반하는 중요한 역할을 한다.
지질단백의 핵심부는 배수성인 중성지방과 콜레스테롤로, 표면은 친수성인 인지질과 apoprotein으로 구성되어 있으며 물리적, 화학적 특성과 운반하는 지질의 종류에 의해 다섯가지로 구분한다.
이들 지질단백의 대사나 함량 또는 구조상의 이상으로 과지질단백혈증이 발생되면 혈액 내 또는 조직 내에 지질단백이 축적되어 다양한 증상을 보이게 된다.
대표적인 예로 중성지방이 풍부한 킬로미크론이 과잉축적되면 췌장염이, 콜레스테롤이 풍부한 LDL, VLDL, IDL이 축적되면 동맥경화증이 발생되고, 피부에서는 황색종이 발생되어 피부과적 측면에서 보면 황색종은 과지질단백혈증의 중요한 임상적 지표로 인식되고 있다.
킬로미크론과 VLDL 과잉 시에는 발진성 황색종이 LDL 과잉 시에는 건 황색종과 편평 황색종이 IDL 증가시에는 결절성 황색종과 xanthoma striatum palmare가 주로 발생한다.


지질단백 대사의 이상으로 인한 질환이 과지질단백혈증인데 크게 원발성과 속발성으로 나뉜다.
원발성 과지질단백혈증은 가족력이 있는 경우와 산발적인 경우로 나뉘며 속발성 과지질단백혈증은 당뇨병, 비만증, 췌장염, 신증후군, 만성 신부전증, 갑상선 기능저하증, 담즙 울체성 간질환, 이상단백혈증 또는 에스트로겐, 13-cis-retinoic acid 투여 등으로 발생하며 검사실 소견이나 임상 증상이 원발성과 감별이 쉽지 않다.
치료 측면에서 중요하여 과지질단백혈증이나 황색종이 발견되면 이들 질환에 대한 면밀한 관찰이 요구된다.

증상>
1. 결절성 황색종(E78.81)
영어명 : Xanthoma Tuberosum
무릎, 팔꿈치, 손가락 관절 배면, 둔부에 주로 발생하며 황색 내지 오렌지색 구진으로 시작하여 점차 융합되어 결절을 형성하고 섬유화 되면서 병변은 단단해진다.
결절성 발진성 황색종(tuberoeruptive xanthoma)은 본증의 한 스펙트럼으로 간주하고 있다.
제 Ⅲ형 과지질 단백혈증에서 특징적으로 발생하며 콜레스테롤, 중성지방의 상승으로 조기에 동맥경화증이 합병될 위험성이 높다.
드물게 Ⅱ형 과지질 단백혈증에서도 발생된다.
발병원인을 제거하면 수개월 내 소실되나 치료에 반응치 않을 경우 큰 병변은 외과적으로 제거한다.

2. 건 황색종(E78.84)
영어명 : Xanthoma Tendinosum
콜레스테롤, LDL, IDL 대사 이상을 의미하며 손, 발의 신측부의 건, Achilles건에 단단한 구진 또는 결절로 발생하며 병변부의 피부는 정상색을 보인다.
건 황색종이 발생되려면 상당한 기간이 필요함으로 초기에는 진단하기 어렵다.
주로 제 Ⅱ형 과지질 단백혈증에서 발생되며 쉽게 소실되지 않는다.

3. 발진성 황색종(E78.80)
영어명 : Xanthoma Eruptivum
황색 내지 적황색의 작은 구진들이 손, 팔, 무릎, 둔부 등의 신측부에 무리를 지어 발생하며 때로 전신에 분포되기도 한다.
급성기에는 소양감을 동반하며 홍반성 윤륜(halo)을 보인다.
혈중 chylomicron치가 높을 때 동반되며 I형과 V형 원발성 과지질단백혈증에서 발생하나 당뇨병, 알코올이나, 에스트로겐 등으로 인한 속발성 과지질단백혈증인 경우가 보다 흔한 발생 원인이 된다.
혈중 지방치가 정상화되면 병변도 소실된다.

4. 편평 황색종(E78.83)
영어명 : Xanthoma Planum
황색의 편평한 반이거나 또는 약간 융기된 반으로 나타나며 발생부위에 따라 몇 가지 종류로 구분한다.

① 안검 황색종(H02.6)
영어명 : Xanthelasma
동의어: Xanthoma palpebrum
황색종 중에서 가장 흔한 임상형이나 환자의 과반수이상에서 정상 혈중지방치를 보인다.
주로 안검의 내측이나 안검부위에 발생하며 LDL의 증가와 연관이 있다.
외과적 절제술, 전기건조술, 화학 박피술로 제거하나 빈번히 재발한다.

② 수장 황색종
영어명 : Palmar xanthoma
수장부의 손금과 손가락 주름에 일치하여 황색 병변을 보이는 경우(Xanthoma striatum palmare 혹은 Palmar crease xanthoma) Ⅲ형 과지질 단백혈증과 연관이 깊다.
결절성 발진성 황색종이 동반되어 나타나면 Ⅲ형으로 진단 가능한 임상 소견으로 간주된다.
Palmar creasexanthoma와는 유사하나 병변이 융기되고 손금부위보다 넓게 침범된 경우는 간성 담즙울체 (hepatic cholestasis)를 초래하는 질환과 연관된다.
손가락 사이에 약간 융기된 황색종 병변인 intertriginous xanthoma는 동형 접합성 가족성 과콜레스테롤혈증과 연관이 있으며 조기 동맥경화가 발현되어 간혹 치명적일 수도 있다.

③ 미만성 편평황색종
영어명 : Diffuse Plane xanthoma
병변이 얼굴, 목, 상부 몸통이나 팔에 양측성으로 광범위한 분포를 보이며 이상단백혈증(paraproteinemias)과 연관되어 발생되기도 한다.

5. 파종상 황색종(E78.82)
영어명 : Xanthoma Disseminatum
구진성 결절들이 산재성 또는 파종상으로 겨드랑이, 서혜부, 팔오금, 다리오금, 얼굴, 목, 아래팔, 결막, 중추신경계, 상기도 등에 발생한다.
중추신경계침범으로 요붕증(diabetes insipidus)을 보이기도 하며 지질 또는 지질단백의 이상은 없다.
병리 소견
여러 종류의 황색종에서 모두 공통적인 소견으로 포말성의 세포질을 가지는 대식세포가 축적되는데 단지 축적되는 위치와 섬유화의 정도가 다를 뿐이다.
Touton 거대세포는 안검 황색종에서 관찰되고 발진성 황색종은 교원섬유와 침윤된 단핵구 사이에 호산성 물질의 침착으로 시작된다.
병변이 오래되면 섬유화가 나타난다.
치료 및 예후
황색종의 치료는 동반되는 과지질단백혈증의 종류에 따라 다르다.
그 중 중요한 두가지 방법은 식이요법과 항과지질단백혈증제의 사용이다.
속발성 과지질단백혈증에 의한 경우에는 기저 질환의 치료를 병행해야 한다.
식이요법과 약물에 의해 발진성 황색종은 잘 치료되나 건황색종과 결절성 황색종은 반응이 느리다.


[고찰]
안검황색종의 발생 빈도는 보고마다 차이는 있지만, 대개 0.3-1.1%로 남자보다 여자에서 2-3배
흔하고 연령이 증가함에 따라 빈도가 높아지는데 특히 50대 이상에서 그 빈도가 높다.
이번 연구에서는 기존의 연구보다 낲은 발생 빈도를 보였고 남녀비가 약 1:1.8로 여자에서 많이
발생하였고, 평균 연령이 52.4세로 기존 연구와 비슷한 결과를 보였다.
여자에서 많이 발생하는 이유에 대해서는 아직까지 명확하게 제시도니 바는 없다.
Segal등은 안검황색종에 대한 대규모의 역학 연구를 시행하였는데 안검황색종의 빈도는 같은 연령대에서 호르몬 치료를 받는 여성의 경우, 그렇지 않은 건강한 여성에서보다 낲은 빈도를 보였고,
남성보다는 높은 빈도를 보인다고 하였다.
이러한 결과로 호르몬의 영향이 있음을 짐작할 수 있겠으나 이에 대해서는 좀 더 많은 연구가
필요할 것이다.
안검황색종의 임상 양상은 위 눈꺼풀 내측에 대칭적으로 오렌지색 또는 황색의 구진이나 평평한 판으로 나타나는 경우가 가장 흔하며, 대부분에서 별다른 증상을 동반하지 않는다.
이번 연구에서도 모든 환자에서 무증상이었으며 병변의 위치는 위 눈꺼풀에 대칭인 경우가
70.3%로 가장 많았다. 병변은 대부분 난원형이었고 크기는 지름이 1cm이하였으나, 1예에서만 위 눈꺼풀 전체와 아래 눈꺼풀까지 광범위한 침범을 보였다.
안검황색종의 발생 기전은 지질단백의 대사 이상에 의한 것으로 알려져 있다.
그러나 실제로 환자의 반수정도에서만 고지혈증을 보이므로 그 외의 다른 인자가 안검황색종의 발생에 관여할 것으로 추정되고 있는데 그 원인으로 제시되고 있는 것으로는 첫째, 지질단백의 구조 이상을 들 수 있다.
이런 경우 혈청 지질단백 수치는 증가하지 않으면서 비정상적으로 체내 지방 흡수가 증가하게 되어 황색종이 발생할 수 있다. 둘째로는 외상이나 염증성 피부 질환등의 국소 인자인데 피부 혈관의 투과성을 증가시키는 여러 국소 인자에 의해 혈류내 지질의 피부내 이동이 촉진되어 황색종이 발생할 수 있게 된다.
이번 연구에서 혈청 지질 수치의 이상을 보인 빈도는 고지혈증이 42.4%, 이상지질혈증이 44.0%로 기존의 보고와 크게 다르지 않았다. 다른 아형의 황색종은 혈청 지질 수치의 이상을 보이는 빈도가 더 높은데 이등은 안검황색종을 제외한 황색종 환자의 88.9%에서 혈청 지질 수치의 이상을 나타내었다고 보고하였으며, 고지혈증이나 그로 인한 합병증을 동반하는 빈도도 높아서 내재된 내과적 질환의 피부 지표로서 의미가 강조되었다. 그러나 안검황색종은 그에 비해 임상적 중요성에 대한 인식이 부족했었는데, 1980년대 이후 안검황색종 환자에서 혈청 지질 수치의 이상을 보이는 빈도에 대한 연구가 활발히 이루어지면서 안검황색종의 임상적 중요성이 부각되었따.
Segal등은 안검황색종이 젊은 성인에서 발생했을 때 혈청 지질 수치의 이상을 반영하는 것이며, 심혈관계 질환의 위험이 증가한다고 하였고, Menotti등은 이달리아 중년 성인의 사망 요인을 조사한 25년간의 역학 연구에서 안검황색종이 12개의 사망 지표 중의 하나라고 제안하여 임상적 중요성을 강조한 바 있다. 또한 Dean등은 안검황색종 환자에서 혈청 지질 수치의 이상을 보이는 빈도는 55%로 보고하면서 이는 정상 성인과 비교하였을때 3배정도 높다고 하였는데 이번 연구에서도 대조군과 혈청 지질 수치의 차이가 통계학적으로 유의하게 나타났다.
그 중에서도 총콜레스테롤과 저밀도지단백의 이상이 대조군과 차이를 보여 Watanabe등의 연구 결과와 유사하였고, 특히 저밀도지단백은 심혈관계 질환의 위험인자이므로 안검황색종 환자에서는 혈청 지질 수치에 대한 검사가 필요하다고 생각된다.그러나 이번 연구에서는 안검황색종과 심혈관계 질환과의 연광성은 통계학적으로 유의하지 않았다. 기존의 연구에서는 안검황색종에서의 심혈관계 질호나의 빈도가 15-69%로 나타났는데, 이번 연구의 결과도 이 범위에 속하였으나 대조군과 비교하였을때 의미있는 차이를 보이지 않았다. 이는 안검황색종이 심혈관계 질환에 대한 임상적 지표로서 의미가 없다기보다 이번 연구의 문제점을 고려하여 해석하여야 할 것으로 생각된다. 이번 연구에서는 대조군을 선정하는 과정에서 선택 편견이 작용하였는데, 족부 백선 호나자 중에서 혈청 지질 수치를 측정한 환자들을 우선적으로 선택했기 때문에 내과적 질환이 있는 환자들이 더 많이 포함되어 대조군에서의 심혈관계 질환의 빈도가 높아졌을 가능성이 있다.
안검황색종의 치료는 외과적 절제와 함께 내재된 고지혈증이나 이상 지단백혈증이 있을 때에는 이에 대한 식이요법이나 약물용법을 시행하는 것이다.
이번 연구에서 대부분의 환자는 면도조직생검을 시행하면서 이산화탄소레이저를 이용한 치료를 시행하였고, 단순 절제한 경우가 2예 있었다. 면도 후 이산화탄소 레이저 치료가 가장 널리 이용되는 방법으로서 치료자가 제거하는 깊이를 미세하게 조절할 수 있다는 장점이 있지만 한번의 치료로는 불완전하거나 재발하는 빈도가 높다는 단점이 있는데, 이번 연구에서는 25.8%(8/31)에서 불완전 제거를 보였고, 54.8%(17/31)에서 재발하여 2회 이상 치료가 필요하였다.
단순 절제한 경우 재발은 없었으나 1예에서 제거 부위에 흉이 발생하였다.
이 외에도 trichloroacetic acid로 치료하는 방법이 있으나 눈에 들어갈 위험성 때문에 잘 이용되지는 않는다. 최근에는 색소 레이저(pulsed dye laser)를 이용하여 성공적으로 치료했다는 보고도 있는데 그 정확한 기전은 알 수 없으나 지질에 대해 과투과성을 보이는 혈관을 제거함으로써 치료 효과를 나타낸 것으로 추측하고 있다.
병리조직학적으로는 다른 황색종과 마찬가지로 포말세포가 주로 상부진피에 침윤하며 염증세포나 거대세포가 함께 나타나기도 한다.
이번 연구에서도 거의 모든 예에서 포말세포가 엽이나 소엽을 이루어 혈관 주변으로 분포하거나 진피내에 광범위하게 침윤하고 있었으며, 2예에서는 포말세포보다는 비포말 조직구가 다수를 차치하여 육아종을 형성하기도 하였다. 포말세포의 염증세포나 거물형 이물세포의 침윤, 섬유화는 다른 황색종에서보다 낮은 빈도를 보였다.